В Украине медицинская реформа в самом разгаре. Национальная служба здоровья уже начала платить врачам первички деньги за каждого пациента. Пока это касается только семейных врачей, педиатров и терапевтов. Впереди еще преобразование специализированной и высокоспециализированной медицины. Вся реформа рассчитана до 2020 года.

Реформа здравоохранения – самая сложная из всех, считает Ежи Миллер, польский политик, эксперт Стратегической группы советников по поддержке реформ (SAGSUR), отвечающий за направление медицинской реформы. В Польше Ежи Миллер более 20 лет проработал в госуправлении, в частности, был замом министра финансов и возглавлял Национальный фонд здравоохранения.

Медреформа должна изменить не только здравоохранение в стране, но и менталитет, отношение украинцев к своему здоровью, уверен Миллер.

Чем украинская медреформа отличается от польской? Сколько будут получать врачи? Придется ли закрывать в Украине больницы? Что может свести на нет всю медреформу? На эти и другие вопросы в интервью сайту "znaj.Org" ответил Ежи Миллер.

"Эта реформа – об изменении менталитета врачей и пациентов"

Как вы оцениваете старт первого этапа реформы в Украине?

- Я думал, будет хуже. Я предполагал, что врача выберут 2-3% украинцев, а в некоторых областях уже больше 30%. Не думал, что так будет. Для меня это хороший и неожиданный результат. Я был на одной встрече, где было около 60 врачей. Они такие оптимисты, я думал, они все будут оглядываться на соседа и тянуть с реформой. Но наоборот, врачи хотят быть первыми, они берут реформу в свои руки. Это тоже для меня показатель хорошего начала. Но есть несколько мест в Украине, где реформа тормозит. Есть такая область, где никто не подписал договор (Сумская область – Ред.). Что там? Другие законы? Нет, тоже самое, такие же условия. Значит, кто-то там тормозит.

Эта реформа – об изменении менталитета врачей и пациентов.

Эта реформа – об изменении менталитета врачей и пациентов. От кого зависит здоровье человека – на 50% от самого человека, на 15% от врача. Важно, чтобы врач занимался профилактикой. Это ваш путеводитель во всей жизни: что нужно делать, чтобы долго оставаться здоровым и избежать болезней.

В Польше средняя продолжительность жизни на 7 лет выше, чем в Украине. Но не только потому, что мы провели реформу, а и потому, что пациенты поняли – чтобы долго жить, надо изменить свою ежедневную жизнь. Нам помогал семейный врач, не телевидение, не интернет, только семейный врач. У нас нормально, когда семейный врач приглашает своих пациентов один раз в три-пять лет на проверку.

В Польше тоже создавали тарифы на все услуги врача?

- В Польше Национальный фонд здоровья до подписания договора открывает конкурс. Какое медучреждение подаст лучшую заявку, с тем подпишут, какое подаст худшую – с тем нет. В Польше договор с Фондом действует год. К примеру, есть две больницы. Одна купила новое оборудование, пригласила еще врачей. Второй тоже надо что-то улучшить, иначе с ней не подпишут договор. У Украины получается так, что цены на услуги во всех медучреждениях одинаковые. В Польше – нет. Если одно медучреждение предлагает услугу за 10 тыс. грн, то другое – за 9 тыс. грн. Тогда национальная служба подпишет договор со второй, а первой скажет – нет, вы дорогие. И потому есть такая самостоятельная потребность в развитии. Как это будет в Украине? Нужно подождать еще год-два, чтобы проверить, хорошо ли работает этот алгоритм, или его надо изменить.

В Польше из зарплаты человека 7,5% идет напрямую в Национальный фонд на медицину. В Украине это общие налоги, которые поступают в бюджет, а потом распределяются в НСЗУ. В чем принципиальное различие?

- В Украине Национальная служба здравоохранения, в Польше был и есть Национальный фонд здравоохранения. Какая разница? Налоги, которые платит работающий украинец, попадают в общий бюджет. В Польше они попадают прямо в Национальный фонд. Независимо от политиков. Это очень важно. Если средняя зарплата растет, например, на 3% в год, то и Национальный фонд растет автоматически на 3%. И потому в Польше реформа – это стабилизация количества денег. Развивается страна – развивается медицина.

Я хотел бы верить, что политики будут по этому закону из года в год направлять деньги на медицину. Без этого нет развития.

Например, я, как налогоплательщик, до реформы отдавал 32% от зарплаты в бюджет. А теперь из них 7,5% идет прямо в Национальный фонд. Для рабочего ничего не поменялось. То есть, налоги разделились по алгоритму: 7,5% в Фонд, а остальное – Фискальной службе. Я не плачу больше. Просто мой налог разделили: налог на медицину, и налоги на другие бюджетные затраты.

Я могу сказать, что в начале 1999-го затраты на медицину были в четыре-пять раз меньше, чем сейчас. В Украине по закону надо чтобы Верховная Рада дала 5% процентов ВВП на здравоохранение. То есть, финансирование медицины зависит от развития ВВП, а не зарплат. Я хотел бы верить, что политики будут по этому закону из года в год направлять деньги на медицину. Без этого нет развития.

В Польше реформа запускалась за один день. Почему в Украине она растянута до 2020 года?

- В Польше медучреждения были автономизированы раньше, а у вас нет. И до сих пор есть проблема в некоторых областях. Если посмотрите на карту Украины, сколько автономизировано медучреждений в разных областях, то вы найдете и те, у кого 30% автономизировано, и такие, где 1-3%.

О Национальной службе здоровья и коррупции

Национальная служба должна контролировать качество работы врача. Как будут определять критерии качества услуг, которые предоставляет врач?

- Национальная служба имеет доступ к медицинской документации. Это описания того, как врач лечит пациента, по этим документам можно проверить, что назначали больному. Часто врач лечит-лечит, и не может вылечить. Так быть не может – это нужно проверять. Но Национальная служба здоровья – не полицейский. Для этого нужны статистические данные. Например, документация лечения всех хирургов попадает в компьютер к Национальной службе. По электронной документации можно проверит алгоритм лечения пациента. Если врач отклонился от протокола лечения, то почему?

Есть и другая важная деталь. Например, врач начинает прием в 9 часов. Но до 11 никто не видел доктора на работе. Это тоже качество услуги – потому что пациент ожидает с девяти, а доктора нет. Такие организационные моменты тоже легко вычислить по электронной системе. Если у врача кабинет – невозможно, чтобы к тебе пришли в 9, а там закрыты двери. Или наоборот – врач пошел домой не в 19, а в 17. Это не качество услуги, это то, как врач относится к пациенту.

В Польше врач получает меньше денег, если он не вылечил пациента в третий или четвертый раз, то есть, у него снижается ставка.

Но для таких проверок нужен большой штат чиновников.

- Нет, все делает компьютер. Он анализирует все сам. Только когда компьютер обнаруживает отклонение в лечении, врач, работающий в НСЗУ, анализирует, было ли лечение правильным или неправильным. Это нормально, что заказчик (НСЗУ) проверяет качество услуг, которое получили пациенты.

Не лучше было бы задействовать в этой системе страховые компании, которые бы независимо следили за тем, как врач лечит пациента, не назначил ли лишних препаратов?

- Национальная служба работает как частное страхование. Никакой разницы. Только частная страховая имеет частные деньги, а НСЗУ – бюджетные. Но права те же. Почему частные предприятия подписывают договор не только с Национальной службой, но и с частными страховщиками? Потому что медицина та же, нет разницы. По частной страховке идет тот, у кого больше денег. А здесь солидарность. Например, один человек зарабатывает в пять раз больше, чем другой. Но получают они лечение то же самое. В частном медучреждении так не получится. И это самая важная разница.

Получается, что Национальная служба здоровья и контролирует работу медучреждений, и распределяет деньги между этими медучреждениями. При такой модели легко создать коррупционные схемы.

- Все что делает НСЗУ – открытая информация. Все договоры на веб-сайте. Пожалуйста, посмотрите, сколько получило то медучреждение, или другое. Цены на медуслуги везде одинаковые. Какая разница? Никто не знает, какие договоры у частной страховой с разными больницами, а они разные, и это секретная информация.  В Национальной службе все открыто. Коррупции нет. Нет такой возможности.

А вообще страховые компании будут как-то задействованы в реформе?

- Всегда есть часть медуслуг, на которые нет денег. Например, пластическая хирургия. В Польше после онкологической болезни, когда нужно что-то вырезать, это можно сделать бесплатно. Но когда женщина говорит, что мне нос надо больше или меньше – за это она будет платить. Есть список такого лечения, которое государство не покроет.  Во всем мире у кого больше денег – у того больше медицинских услуг. Развитие медицины зависит от экономики. Нет больше денег – невозможно развиваться.

О тарифах на медуслуги и медицинских кадрах

Базовый тариф за пациента в Украине – 370 гривен. Почему именно такая сумма? Из чего состоит этот тариф?

- Он зависит от количества пациентов, которых может лечить один врач. Статистика разных стран мира показывает, что в среднем человек полтора раза в год ходит к врачу на приём. Но ребенок – около шести раз, бабушка – три, а студент – меньше одного раза. 370 гривен – это средний тариф. Поэтому есть коэффициент для разных возрастов. И потому за ребенка врач получает 1450 гривен, а за бабушку – 740. К базовому тарифу нужно добавлять коэффициент количества приемов в год. Кроме того, есть лабораторные исследования крови, мочи – они тоже влияют на затраты семейного врача. 370 грн – это только начало, чтобы врачи видели, что раньше получали 220, а теперь 370 грн. По субвенции в 2017 году выделялось 220 грн на человека. А теперь 370 грн на количество подписанных деклараций.

И эту сумму получит не врач лично, а медучреждение.

- Да. А как медучреждение делит деньги между врачами – это внутреннее решение. И никто не может повлиять на это.

А если врач оформит ФОП, то все деньги получит на свой счет?

- Да.

То есть, врачу выгоднее работать в качестве предпринимателя?

- И выгоднее, и не выгоднее. Выгоднее в селе, потому что он там один. Но в Киеве если один врач захочет куда-то уехать, ему надо искать замену. И если врач один, то это его проблема. Потому в городах есть ФОПы, но не один врач, а два-пять. Они построили такие маленькие предприятия. В Польше очень много частных врачей. В Украине это тоже будет меняться в течение нескольких лет. Если в коммунальном медучреждении будет хороший менеджер, никто не будет увольняться, все будут работать у него. Если он будет плохо распределять деньги – от него уйдут.

Как в Украине с медицинскими кадрами? По официальной статистике, в среднем врачей на первичке хватает. Но если поехать в небольшой населенный пункт, там врачей уже нет. И уже есть города, в которых не с кем подписать декларацию.

- Здоровые люди не будут подписывать декларацию сразу. В Польше люди пять лет не подписывали. Здоровый человек не будет специально идти к врачу. Когда заболеет, тогда и подписывает. В Украине то же самое, молодежь не будет подписывать. Когда женщина рожает ребенка, она подписывает декларацию с педиатром в первые месяцы жизни ребенка.

Во всех странах Европы с врачами в деревне проблемы. Когда врач выпускается из университета, он хочет работать в столице. Деревня не для молодых врачей, она для медиков с опытом, которые повидали все. Например, врач 50-ти лет уже не хочет работать в Киеве и может поехать в деревню, работать на несколько сел. В понедельник-среду принимать в одной, в четверг-пятницу – в другой. В Украине есть эта проблема, и она будет, как и во всех других странах.

Придется ли сокращать количество врачей и закрывать больницы?

- Изменять, но не сокращать. В Польше тоже были койки, только никто не знал, зачем. Теперь все видят – содержать койку дорого. Если больница получает деньги для лечения пациента, а не для койки – зачем на нее тратить деньги? Больнице нужны пациенты, а не койки. Поэтому медучреждение будет развиваться в таком направлении, в котором ожидает пациент. И, например, если в больнице была только хирургия и какой-то стационарный отдел, зато не было реабилитации, то теперь сделают и реабилитационную часть. И это не закрытие больницы, а изменение деятельности, поскольку пациент ожидает таких услуг. Ничего не будет закрыто. Да, есть много зданий больниц, которые уже нужно сносить, потому что отремонтировать их невозможно. Но это не значит, что врачи и медсестры останутся без работы.

Реформа вторички, частная медицина и риски

Как будет реформироваться специализированная помощь: услуги хирургов, офтальмологов и других врачей? Уже есть какие-то наработки?

- Реформа вторички начнется с января на уровне амбулатории. Почему – потому что нужно развивать амбулаторию, чтобы человека не положили на стационар в койку, когда его можно лечить, не удерживая в больнице. И потому с января начнется реформа вторички, но не на всей территории Украины, а только в трех-четырех областях. Вторичная медицина сложна для реформы. Не нужно начинать преобразования быстро, без опыта. Но есть риск – в Украине выборы, однако я верю, что после выборов реформа продолжится. Это важно для всех украинцев.

Как будет формироваться тариф на услуги врача вторичного звена?

- Тариф зависит от специальности врача. Например, проведение УЗИ стоит дорого. Если в лечении надо пользоваться УЗИ, тогда стоимость услуги будет выше. А если можно только осмотреть пациента и определить диагноз – стоимость лечения ниже. На вторичке не может быть одной ставки, например, 370 грн. Это разные ставки, в разных отделениях.

Это будет ставка также за год, или за один визит?

- Это будет ставка за визит, но она в пока в процессе разработки.

Уже понятно, какую долю медицинских услуга госбюджет не покроет?

- А сколько будет денег в 2019 году на медицину? Я не знаю. Министерство финансов еще не подготовило проект бюджета – он будет только в сентябре.

Но то, сколько выделят на медицину, зависит от парламента, правительства. Почему не получилось сделать, как в Польше, и обойти зависимость финансирования здравоохранения от политиков?

- Каждая страна строит систему так, как хочет. В Польше так, в Украине по-другому. Это зависит от политиков.

Как в реформе будет участвовать частный сектор медицины?

- В Польше без частного сектора не было бы развития медицины. Потому что они – конкуренты. Они тоже подписывают договор с Национальным фондом. И пациент видит, как хирург работает в частной клинике, и как в коммунальной. И идет туда, где ему больше нравится. Пациент и определяет качество работы. Конкуренция имеет положительное влияние на публичное предприятие. Например, в Польше были плохие условия для рожениц. И без частных больниц коммунальные медучреждения не подтянули бы свой уровень. Так же будет и в Украине.

То есть, государство будет платить за роды и частному роддому, если женщина захочет рожать именно в нем?

Да. И в Украине будет так же.

А какая выгода частной клинике получать деньги из бюджета, если у них расценки на один визит выше, чем государство предлагает за год?

- Это будет решение частной клиники. Например, частная больница имеет 10 пациентов в день, а в государственных – 100. Они могут ничего не делать и брать в два раза больше за визит, либо взять больше пациентов по меньшему тарифу и в сумме заработать больше. А пока пациентов в частных клиниках не так много, не все украинцы зарабатывают 100 тыс. в месяц.

Меня все же больше волнует вопрос, почему в Украине не получилось создать независимое от политиков финансирование? Все-таки это кто-то продвинул?

- У нас это была самая важная часть реформы. Потому что в 90-х годах была эта зависимость (от властей – Ред.), и мы уже не верили политикам, что они из года в год будут увеличивать финансирование на медицину.  Потому у нас сказали: "Нет, не надо, чтобы политики влияли на количество денег на медицину". Мы все из своей зарплаты платим налоги, и мы хотим, чтобы часть этих налогов прямо попадала в Фонд. Надо посмотреть, как будет в Украине через год. Если будет плохо – пожалуйста, можно перейти на польскую модель.

Но такая зависимость может испортить всю реформу

- Да. Я согласен, к сожалению.

Какие риски еще могут быть при реализации медреформы.

- Рисков много. Это серьезная реформа, на результаты которой надо смотреть только через 2-3 года. А в 2019-м выборы. Если бы выборы были в 2025-м году, можно было бы сказать: "Они делали реформу, и что сделали? Ничего", или наоборот: "Смотрите, прошло только пять лет, а уже какой результат!".